Бесплатные консультации ЛОР-врачей
Одонтогенный гайморит
   
Автор Сообщение
Д.Перехода
Гость






Добавлено: 07-09-2004 23:51    Заголовок сообщения: Одонтогенный гайморит

Глубокоуважаемые коллеги!
Пациент, 30 лет, жалобы н боли в правой половине лица, незначительную заложенность половины носа, припухлость щеки, появившиеся около недели назад. Из анамнеза: находится н лечении у стоматолога. Верхняя 5 справа – после прохождения корневых каналов, при промывании антисептиком – появление жидкости в носу, н дентальном снимке гуттаперча в гайморовой пазухе. Зуб лечили месяц назад, в каналы введен каласепт, зуб под временной пломбой. Объективно: температура нормальная, самочувствие не страдает, боли снимаются кетопрофеном 1 р\сутки, имеется легкая асимметрия лица за счет сглаженности носогубной складки, пальпация б\болезненна, в полости носа отделяемого нет, небольшой отек слизистой, гнойного насморка, запаха нет. Н прямой R – грамме придаточных пазух носа (к сожалению, плохого качества) имеется снижение пневматизации правой гайморовой пазухи, без уровня жидкости. КТ не произведена ввиду отказа пациента. Назначил: аб+деконгестанты, при ухудшении состояния – КТ, обсудить со стоматологом удаление зуба. Как выяснилось уже после ухода пациента – 5 лечили по поводу периодонтита (а не пульпита, как я надеялся), антисептик – 0,05 % хлоргексидин (маловероятна реактивная реакция н него, к тому же н таком сроке после лечения), возможно и желательно сохранение зуба (планируется протезирование), через неделю планируется смена каласепта в каналах, т.е. зуб будет оставаться негерметичным.
Вопрос: 1 надо ли пунктировать пазуху? 2 были ли у кого-то случаи благополучного исхода без экстракции зуба в такой ситуации? 3 если оперировать пазуху: ЛОР или стоматолог, эндоскопически или Калдвелл-Люка? Спасибо.
Александр
Senior Member



Зарегистрирован: 09.02.2003
Сообщения: 328
Место проживания: г. Москва

Добавлено: 08-09-2004 14:28    Заголовок сообщения:

Считаю, что в такой ситуации пазуху нужно пунктировать обязательно - хуже Вы не сделаете. При промывании пазухи я бы воспользовался раствором метронидазола, поскольку описанная Вами симптоматика, возможно, является признаком анаэробного воспаления, что в таких случаях не редкость.
Мелкие фрагменты пломбировочного материала часто встречаются в практике, в том числе и как случайные находки, и, поэтому в большинстве случаев, не требуют операции по их удалению. Я бы н Вашем месте не торопился с удалением зуба и хирургией пазухи, а сначала постарался полечить.

_________________
Александр
HNO-Kollega
Senior Member



Зарегистрирован: 21.03.2004
Сообщения: 558
Место проживания: Германия

Добавлено: 08-09-2004 22:49    Заголовок сообщения: Одонтогенный гайморит

Уважаемый коллега!
Одонтогенные гаймориты стоит пытаться лечить консервативно только в том случае, если они возникают как острый процесс вследствие распространения инфекции "причинного зуба". Если со стороны стоматолога есть возможность радикальной санации зуба, а процесс в пазухе носит острый характер, то следует дать противоанаэтобные антибиоткики (клиндамицин как монотерапия или метронидазол в сочетании с другим а/б широкого спектра), пунктировать пазуху и промывать. Если же есть признаки хронического процесса в пазухе(полипы), то это значит, что гайморит принял самостоятельное течение и его следует лечить хирургически. По Вашему описанию одонтогенный гайморит проходит с осложнением (отёк лица) и н фоне наличия возможного инородного стоматологического материала в пазухе. Моё мнение – только радикальная хирургическая санация. Консервативное лечение при наличии инородного тела в пазухе – противоречит всем канонам хирургии и отоларингологии. Отёк лица также является признаком распространённости процесса за пределы пазухи а возможно и развития остеомиелита. Я бы советовал операцию по Калдвеллу-Люку(хотя это сейчас не модно, но здесь все показания). Как санировать зуб? Это можно решить только н операции. Я не стоматолог, но оперировал со стоматологами. При эктстраназальном вскрытии пазухи есть возможность резекции верхушки корня и тампонады костной полости аутотканью(мышцей или фасцией бедра, иногда удаётся всять лоскут из щеки). При этом можно надёжно удалить инородный матерал из пазухи и таким образом прекратить реинфицирование из зуба. Н следующем этапе можно закончить санацию зуба через пульпу. Кстати, после таких операций зуб теряет свою механическую прочность и коллеги стоматологи заканчивают лечение установкой коронки с укреплением н соседних зубах (возможно, что я не владею специальными стоматологическими терминами, но думаю, что понятно о чём идет речь). Раз уж зашла речь о Вашем случае, то я как раз весной этого года лечил пациентку с одонтогенным гайморитом и пломбировочым материалом в пазухе. Этот процесс длился почти 5 лет, больная не хотела операции, так как некоторые врачи расходились во мнениях. Хочу обратить Ваше внимание, н компьютерную томограмму. Полипозный процесс в пазухе привёл к разрушению медиальной стенки, это видно н снимке, и из дефекта выбухает полипозная ткань. Отчётливо видно инородное тело. Я оперировал её по Калдвеллу-Люку, провёл полную эвентерацию пазухи, было полно полипов и множесьво гнойных кист. Кстати, удалось выскоблить околокорневую кисту "причинного зуба". Соустье в полость носа накладывать не пришлось, так как был уже огромный готовый дефект медиальной стенки пазухи. Сейчас пациентка под наблюдением 6 месяцев, жалоб никаких. Контрольный снимок представлю в следующем сообщении.



P1010019.JPG
 Описание:
Одонтогеннй гайморит слева. Пломбировочный материал в пазухе.
 Размер:  183.76 KB
 Просмотрено:  8199 раз




Александр
Senior Member



Зарегистрирован: 09.02.2003
Сообщения: 328
Место проживания: г. Москва

Добавлено: 08-09-2004 23:58    Заголовок сообщения: Re: Одонтогенный гайморит

HNO-Kollega писал(а):
Моё мнение – только радикальная хирургическая санация. Консервативное лечение при наличии инородного тела в пазухе – противоречит всем канонам хирургии и отоларингологии.

Отёк лица также является признаком распространённости процесса за пределы пазухи ...


Ну, не скажите... Мне доводилось видеть пациентов с фрагментами пломбировочного материала в пазухе при полном отсутствии какой-либо симптоматики. А раз она, симптоматика все же присутствует, то надо лечить с применением пункций и противоанаэробных антибиотиков. По правилам лечения острых гайморитов, поскольку данных за хронический процесс, как в описанном Вами случае, тут нет.

Что касается реактивных явлений со стороны окружающих мягких тканей, то это не самый убедительный признак распространения процесса за пределы пазухи. Скорее, реакция н воспаление н фоне стоматологических мероприятий и не более.

_________________
Александр
Д.Перехода
Гость






Добавлено: 09-09-2004 11:33    Заголовок сообщения:

Спасибо всем большое. Возможно, я не вполне точно описал ситуацию: к сожалению, передо мной не было дентального снимка (да и не уверен, что умею их квалифицированно читать), поэтому приходится опираться н слова стоматолога, а именно: инородного тела в пазухе нет, вводимая в канал гуттаперча (R-контрастный штифт, применяемый для «уплотнения» пломбировочного материала в канале, или, как в данном случае, для R – диагностики выхода за апекс), удалена. Вещество в канале (каласепт) стимулирует остеогенез за счет активации остеобластов, не застывает, имеет «сметанообразную» консистенцию, рН порядка 12, является мощным антисептиком. Изменения (асимметрия лица и др.) мне представляются реактивными. При пункции считаю опасным изменение давления (повышение-разряжение) в пазухе, что может создать условия для «вымывания» каласепта из канала или, если он уже выведен за апекс, что очень вероятно, его «размывание», и усугубление симптоматики вследствие чрезвычайной агрессивности препарата, особенно при попадании н слизистую. Метронидазол добавлю к лечению, когда пациент появится. И еще, считать ли вообще такой случай «одонтогенным гайморитом»?
Попробую объяснить, чего я так «заморочился». 5-6 лет назад одонтогенные гаймориты, которые мне приходилось видеть, если схематично, протекали, в т. ч. не диагностировано, годами, со зловонным насморком, чередой обострений-ремиссий, в случае, когда пациент отказывался от оперативного лечения, появляясь периодически, курс пункции+антибиотики и проч. приводил к ремиссии той или иной длительности, или пациенты поступали уже с развившимися осложнениями и оперировались радикально. В последние годы, насколько я понимаю, у стоматологов появилась возможность лечить и сохранять зубы, которые просто ранее удалялись. А методы лечения, применяемые ими, ведут к видимому местному улучшению, но провоцируют? регионарные реактивные изменения? Кстати, еще одна стоматологическая методика, после которой приходилось решать вопрос гайморит-не гайморит, это депофорез. После него были пациенты с довольно интенсивными лицевыми болями, заложенностью носа н соответствующей стороне, отеком лица, по КТ без отделяемого в пазухе, жалобы, в принципе, исчезали через время, даже, по-моему, несмотря н стандартное консервативное лечение.
Подскажите, где можно почитать об этом. В стомат литературе – коротко в плане гайморита, ЛОР – может глубоко не «копали» н стыке отоларингология-стоматология или я не нашел?
Извините, что длинно. Выражая мысль письменно, она как-то оформляется. Жду ответов.
HNO-Kollega
Senior Member



Зарегистрирован: 21.03.2004
Сообщения: 558
Место проживания: Германия

Добавлено: 09-09-2004 21:26    Заголовок сообщения:

Цитата:

И еще, считать ли вообще такой случай «одонтогенным гайморитом»?

По Вашему первому описанию ситуация представлена как диагностицированный одонтогенный гайморит. Если же у Вас всё-таки есть сомнения в диагнозе, то в этом случае решающим является или диагностическая пункция (наличие в пазухе патологического секрета) или компьютерная томограмма как неинвазивный но дорогой метод. Тогда Вы сможете уточнить, имеете ли Вы дело с истинным одонтогенным гайморитом или возможно ограниченным остемиелитом в области альвеолярного отростка. Вполне возможно, что это также реактивный периодонтит, сопровождающийся отёком тканей лица. Кстати при таких процессах может быть затемнение гайморовой пазухи н обычных обзорных снимках, а н компьютерной томограмме в пазухе чисто(также и при пункции..). Бывают случаи - и нередко - непереносимости различных инородных материалов стоматологов, которые выражаются в местной реакции н инородное тело. Пару раз я наблюдал даже общую аллергическую реакцию после пломбировки зуба. У такого больного тоже была длительная отёчность лица и многократно крапивница, которая рецидивировала сразу после отмены антигистаминных средств. Только удаление пломбы привело буквально к "чудодейственному" излечению в течении буквально двух дней.
Д.Перехода
Гость






Добавлено: 10-09-2004 10:04    Заголовок сообщения:

Жалею, что не настоял н КТ при первом посещении (именно дороговизна метода для пациента), а прямая R – грамма скорее добавила вопросов, чем ответов. А по поводу наличия одонтогенного гайморита у меня действительно возникли сомнения. Спасибо за идеи реактивного периодонтита и возможности индивидуальной непереносимости препарата.
saet
Senior Member



Зарегистрирован: 28.06.2004
Сообщения: 554
Место проживания: Москва

Добавлено: 16-09-2004 21:11    Заголовок сообщения:

Часто, даже при ситуации, когда корень зуба непосредственно не выступает в пазуху, а покрыт надкостницей возникают одонтогенные гаймориты и при операции после удаления слизистой подслизисто обнаруживаются гнойные слепки. (Н КТ часто определяются зубные кисты).
А консервативная терапия, особенно при инородных телах, - паллиатив, причём с неконтролируемым результатом. (Н заметку: однажды пациентку не удалось уговорить н гайморотомию - более 10 пункций не было эффекта ни н метрогиле, октенисепте, диоксидине, но помогло промывание средней крепости раствором марганцовки через две иглы - за 4 пункции клиничеки был хороший результат :-).
saet
Senior Member



Зарегистрирован: 28.06.2004
Сообщения: 554
Место проживания: Москва

Добавлено: 16-09-2004 21:18    Заголовок сообщения:

По поводу необходимости пункции пазухи - бывают разные случаи: у меня был пациент после автотравмы с травмой лица, н ренгенограмме ОНП тотальное снижение прозрачности пазухи, при DS-пункции пазухи - чисто, н КТ - гематома крылонёбной ямки.
Вообще DS-пункция самая малоинвазивная и диагностически ценная процедура (именно в этом сочетании).
HNO-Kollega
Senior Member



Зарегистрирован: 21.03.2004
Сообщения: 558
Место проживания: Германия

Добавлено: 16-09-2004 22:55    Заголовок сообщения:

Полностью согласен с интерпретацией одонтогенных процессов приведённой
saet.
И. Горбоносов
Moderator



Зарегистрирован: 14.11.2002
Сообщения: 575
Место проживания: Краснодар

Добавлено: 26-09-2004 15:01    Заголовок сообщения:

Н основании чего можно судить об одонтогенности гайморита? Обязательно ли требовать консультации стоматолога для всех хр гайморитов? Что нужно искать н дентальных снимках, если таковые есть?

У меня недавно была пациентка с односторонним хр гайморитом. Перед операцией я обычно спрашиваю: с зубами с этой стороны всё в порядке? Стоматолог смотрел? Пациентка ответила что, мол, всё нормально. Сделал FESS. Через пару месяцев снова гнойные выделения из пазухи, соустье широкое. Назначал антибиотики, промывания и тп без длительного эффекта. Сказал, что нужно делать Калдвелл-Люка. Затем пациентка обратилась к другому стоматологу и выяснила, что зуб под коронкой "гнилой", и его нужно удалять.

Так вот, вопрос: что мне нужно было сделать до операции, чтобы выявить одонтогенность процесса?

_________________
Краснодарская ЛОР клиника
www.krasnodar.nasmork.org
dimalor
Senior Member



Зарегистрирован: 31.03.2004
Сообщения: 373
Место проживания: Ростов-н-Дону

Добавлено: 26-09-2004 16:02    Заголовок сообщения:

Всем поголовно, при одностороннем максиллярном синуите, в кчестве скрининг-теста, назначаем рентгенограмму корней 5,6,7-го зубов с обязательным осмотром снимка и больного хирургом-стоматологом (благо, таковой есть в штате отделения). Вместе с хирургом-стоматологом недвно прооперировали одонтогенный гайморит, развившийся из-за кистогранулёмы корня пятого зуба при абсолютно интактной и здоровой н вид коронке зуба.
_________________
Дмитрий Валерьевич Помухин
И. Горбоносов
Moderator



Зарегистрирован: 14.11.2002
Сообщения: 575
Место проживания: Краснодар

Добавлено: 26-09-2004 21:37    Заголовок сообщения:

А можно поинтересоваться у вашего хирурга-стоматолога, как именно он определяет патологию зуба? И что конкретно он ищет н снимках? Если бы еще пару снимков для примера - был бы весьма обязан. Не у всех в штате есть стоматолог...
_________________
Краснодарская ЛОР клиника
www.krasnodar.nasmork.org
HNO-Kollega
Senior Member



Зарегистрирован: 21.03.2004
Сообщения: 558
Место проживания: Германия

Добавлено: 26-09-2004 23:07    Заголовок сообщения:

Для г. Горбоносова.
Подозревать одонтогенных гайморит следует даже при кажущихся здоровых зубах. Очень часто сам зуб бывает санирован, а периодонтит продолжается в виде вялотекущей бессимптомной формы. Тогда н снимках зуба виден остеолиз вокруг корня при сохранённой губчатой структуре или негомогенное разряжение прикорневой кости при склонности к формированию компактной структуры. А уж если видны кисты и гранулёмы - тогда ситуация сразу ясна. Кстати почти не обращают внимание н патологию десен. Мне как-то челюстно-лицевой хирург объяснил, что даже хронические гингивиты с гнойниками у шейки зуба могут привести к одонтогенному гаймориту. Здесь механизм распространения инфекции такой же как и при внутричерепных отогенных процессах, то есть не обязательно "по продолжению процесса с разрушением анатомических границ" но часто и "гематогенно через венозную систему гаверсовых каналов" при анатомически интактной кости альвеолярного отростка. К сожалению эту дискуссию вёл со стоматологами в Союзе, то же самое и здесь. Постучат по зубу - не болит, сделают снимок - остеолиза нет, а парадонтоз или гингивит в счёт не принимается, вывод - всё ЛОР-патология. Кстати посмотрите томограммы, которые я привёл выше в этом форуме. Это тоже типичный случай коллизии со стоматологом. Перед самой операцией стоматолог утверждал, что процесс с зубом не связан. Как говориться комментарии излишни. По своему опыту скажу - к стоматологу нужно обязательно посылать при верхнечелюстном моносинусите, но его заключение рассматривать критически. Следует поговорить с больным, выяснить анамнез. Это проясняет картину как правило намного больше. Советую также лечить одонтогенные гаймориты самому, для стоматолога такой больной как правило "здоров".
dimalor
Senior Member



Зарегистрирован: 31.03.2004
Сообщения: 373
Место проживания: Ростов-н-Дону

Добавлено: 28-09-2004 22:52    Заголовок сообщения:

Игорь Валентинович, надеюсь, что вскоре увидимся в Ростове н конференции, познакомлю с нашим стоматологом... Ранее, так же как и HNO-collega, страдали от формализма не заинтересованных стоматологов с их ложно-отрицательным заключениями. В настоящее время нам повезло с коллегой, он одновременно яляется и ассистентом кафедры стоматологии. Помимо достаточной квалификации есть ещё и хозяйственный механизм, за каждого пролеченного ЧЛХ-больного он получает 30% от стоимости случая, тут по неволе землю начёшь рыть... в поисках одонтогенности процесса и перевода больного н ЧЛХ-койку.
_________________
Дмитрий Валерьевич Помухин
Показать сообщения:   
   
оциллококцинум